Исследования по оценке эффективности психотерапии
Парадигма доказательности пришла в психотерапию из медицины, где важным критерием выбора стратегии лечения является эффективность и безопасность препаратов и методов лечения. Но с психотерапией все не так просто.
В России психотерапия это вид лечения, который осуществляет врач-психиатр с соответствующей подготовкой. Однако помимо медицинской модели психотерапии существует немедицинская психотерапия, осуществляемая психологами с соответствующей подготовкой. Споры про доказательность психотерапии ведутся среди самих психологов и психотерапевтов ― что ж, пробуем разобраться.
Почему так стал так распространен доказательный подход к психотерапии?
Это связано с системой здравоохранения США и европейских стран, где КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) успешно встроилась в страховую систему и фактически стала синонимом психотерапии за рубежом. Современные виды КПТ вобрали в себя идеи психодинамического подхода, техники, взятые из гештальта и психодрамы, оставаясь в рамках КПТ-концептуализации. Пожалуй, пока только телесно-ориентированную терапию не интегрировали.
Доказательных исследований, посвященных применению гештальт-подхода относительно немного. Чтобы что-либо доказать, нужны деньги на исследования. КПТ смогли найти ресурсы для исследований, а специалисты других методов нет. Значит, ли это, что КПТ помогает лучше, чем другие методы? Нет. Критические исследования эффективности КПТ часто проводят сами КПТ-терапевты с целью улучшения клинической практики и методологии научных исследований/обзоров.
В исследовании Grawe (1994) гештальт-терапия относится к кратко-и среднесрочным методам психотерапии. В работе Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные 38 исследований показавших высокую эффективность гештальт-терапии в клинической практике. На кафедре психотерапии СПб МАПО разработаны адаптированные модели применения гештальт-терапии в структуре интегративной патогенетической психотерапии для лечения соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта и депрессий невротического уровня (Царева Е.В. 2005; Третьяк Л.Л, 2007). Подробное описание исследований читайте в статье Третьяка Л.Л. "Оценка эффективности гештальт-подхода в клинической практике".
В России психотерапия это вид лечения, который осуществляет врач-психиатр с соответствующей подготовкой. Однако помимо медицинской модели психотерапии существует немедицинская психотерапия, осуществляемая психологами с соответствующей подготовкой. Споры про доказательность психотерапии ведутся среди самих психологов и психотерапевтов ― что ж, пробуем разобраться.
Почему так стал так распространен доказательный подход к психотерапии?
Это связано с системой здравоохранения США и европейских стран, где КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) успешно встроилась в страховую систему и фактически стала синонимом психотерапии за рубежом. Современные виды КПТ вобрали в себя идеи психодинамического подхода, техники, взятые из гештальта и психодрамы, оставаясь в рамках КПТ-концептуализации. Пожалуй, пока только телесно-ориентированную терапию не интегрировали.
Доказательных исследований, посвященных применению гештальт-подхода относительно немного. Чтобы что-либо доказать, нужны деньги на исследования. КПТ смогли найти ресурсы для исследований, а специалисты других методов нет. Значит, ли это, что КПТ помогает лучше, чем другие методы? Нет. Критические исследования эффективности КПТ часто проводят сами КПТ-терапевты с целью улучшения клинической практики и методологии научных исследований/обзоров.
В исследовании Grawe (1994) гештальт-терапия относится к кратко-и среднесрочным методам психотерапии. В работе Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные 38 исследований показавших высокую эффективность гештальт-терапии в клинической практике. На кафедре психотерапии СПб МАПО разработаны адаптированные модели применения гештальт-терапии в структуре интегративной патогенетической психотерапии для лечения соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта и депрессий невротического уровня (Царева Е.В. 2005; Третьяк Л.Л, 2007). Подробное описание исследований читайте в статье Третьяка Л.Л. "Оценка эффективности гештальт-подхода в клинической практике".
Гештальт-терапия, разработанная группой авторов в середине прошлого века как в виде самостоятельного метода, так и в качестве элемента интегративной личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии получила широкое распространение отечественной практике. В качестве самостоятельного метода она входит в пятерку самых популярных методов психотерапии в нашей стране. Спектр применения вне клинического применения гештальт-терапии также разнообразен ― проблемно-ориентированное консультирование, консультирование организаций, терапия пар и семей.
Бихевиоральная терапия изначально разрабатывалась создателями на основе соотнесения с конкретными клиническими задачами. Стоит отметить их большую совместимость с привычным для врачей нозоцентрическим подходом, а в случае бихевиорального направления ― более высокую возможность стандартизации и воспроизводимости интервенций и техник. Обучение специалиста навыкам бихевиоральной терапии связано преимущественно с техническими навыками, в то время как подготовка специалиста в области гештальт-терапии требует глубинной личностной проработки (стандарты обучения специалистов в гештальт-подходе включают минимум 150 часов личной терапии, тогда как при обучении КПТ есть требования только к супервизии).
В гештальт-терапии инструментом является сам терапевт, в бихевиоральной ― требования к терапевту как инструменту не столь высоки, но в его запасе есть большое количество стандартизированных техник. В связи с этим можно предположить меньшие затраты на обучение специалиста, что позволяет повысить доступность помощи.
Практики гештальт-терапии, строго придерживаясь феноменологического подхода, все дальше дистанцируются от нозоцентрических позиций медицинской психотерапии, приближаясь скорее к философской практике (Парлетт М.,2003).
Бихевиоральная терапия изначально разрабатывалась создателями на основе соотнесения с конкретными клиническими задачами. Стоит отметить их большую совместимость с привычным для врачей нозоцентрическим подходом, а в случае бихевиорального направления ― более высокую возможность стандартизации и воспроизводимости интервенций и техник. Обучение специалиста навыкам бихевиоральной терапии связано преимущественно с техническими навыками, в то время как подготовка специалиста в области гештальт-терапии требует глубинной личностной проработки (стандарты обучения специалистов в гештальт-подходе включают минимум 150 часов личной терапии, тогда как при обучении КПТ есть требования только к супервизии).
В гештальт-терапии инструментом является сам терапевт, в бихевиоральной ― требования к терапевту как инструменту не столь высоки, но в его запасе есть большое количество стандартизированных техник. В связи с этим можно предположить меньшие затраты на обучение специалиста, что позволяет повысить доступность помощи.
Практики гештальт-терапии, строго придерживаясь феноменологического подхода, все дальше дистанцируются от нозоцентрических позиций медицинской психотерапии, приближаясь скорее к философской практике (Парлетт М.,2003).
“
Несмотря на усилия терапевтов и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью.
Критерии оценки эффективности психотерапии приведены в фундаментальном руководстве по психотерапии под редакцией Б.Д.Карвасарского. Они включают в себя:
Соблюдение данных требований позволяет минимизировать влияние на оценку результата терапии других факторов (предвзятости исследователя, личного опыта практика, влияния социальных факторов, и др.). В условиях клинической практики возникают сложности с изучением эффекта «чистой психотерапии», проводимой у пациентов без применения медикаментозного лечения. Наиболее часто применяется оценка результата у групп, получавших единую стандартизированную фармакотерапию.
- требование четкого определения метода,
- учет квалификации психотерапевта,
- необходимость включения в исследование статистически значимого количества пациентов,
- сопоставимость исследуемых групп,
- гомогенность группы пациентов в исследовании (по тяжести состояния, сроках госпитализации, другим видам терапии),
- оценку результатов терапии независимым (не знакомым с содержанием метода) исследователем,
- учет личностных качеств клиента и психотерапевта,
- распределение по группам методом случайной выборки,
- обязательное исследование катамнеза и динамики условий жизни пациентов, принявших участие в исследовании.
Соблюдение данных требований позволяет минимизировать влияние на оценку результата терапии других факторов (предвзятости исследователя, личного опыта практика, влияния социальных факторов, и др.). В условиях клинической практики возникают сложности с изучением эффекта «чистой психотерапии», проводимой у пациентов без применения медикаментозного лечения. Наиболее часто применяется оценка результата у групп, получавших единую стандартизированную фармакотерапию.
Группа психологов, возглавляемая специалистом в области социальной психологии Brain Nosek из Center for Open Science (США), попыталась в рамках «Проекта по изучению воспроизводимости научных работ: Психология» (2011–2015) повторить 100 различных исследований в разных отраслях психологии, опубликованных в ведущих научных журналах. Результат получился просто шокирующим: по мнению ученых, им удалось воспроизвести с разной степенью близости к оригинальному исследованию только 39 из 100 работ. А полный анализ, опубликованный в Science, показал, что статистически значимые результаты были получены только в 36% работ, при этом уровень значимости был в среднем в два раза ниже, чем декларируемый в статьях. Выдвинуто предположение, что невоспроизводимыми могут быть до 80% всех исследований в области психологии, так как команда Нозека отбирала статьи только из наиболее уважаемых и рецензируемых журналов. Из 100 отобранных работ 15 не удалось воспроизвести вообще, а всего нереплицируемыми были признаны результаты 61 статьи. Опубликованный полный отчет выявил еще более печальную картину: вопреки заявленным в 97% работ статистически значимым результатам, при воспроизведении они были повторены только в чуть больше трети случаев, а средняя оценка значимости эффекта снизилась почти вдвое.
Вот что пишет Бабин С.М., доктор медицинских наук, профессор, врач-психиатр:
Безусловно, это конфликт между гуманитарным и естественнонаучным. На мой взгляд, психотерапия не имеет отношения к sciences, это не естественнонаучная дисциплина. Мы можем говорить об объясняющих и понимающих науках (В. Дильтей), о номотенических (общих / универсальных) идеографических науках (К. Ясперс). В отличие от медицины психотерапия предполагает диалог, а не монолог. Психотерапия опирается на герменевтическое основание (понимание и приписывание смысла).
Психотерапия как неклассическая наука
Идеи неклассической и постклассической науки (Степин В.С., 1976) обсуждаются в российских исследованиях, их развивает Алла Борисовна Холмогорова (2011), Виктор Кириллович Зарецкий (1989). Классическая наука предполагает открытие объективной истины, единственно верного знания. Установление относительности объекта к научно-исследовательской деятельности привело к тому, что неклассическая наука стала изучать не неизменные вещи, а вещи в конкретных условиях их существования. В соответствии с этим подходом подчеркивается активная роль и вовлеченность субъекта познания в сам процесс получения знаний.
Если классические науки изучают устойчивые природные явления и их объект выступает как относительно неизменный, то неклассические имеют дело с объектами, меняющимися в процессе деятельности. Изучение не ради достижения истины, а ради влияния на объект-цель.
И психотерапия, на мой взгляд, является неклассической наукой, и, соответственно, способы, методы, формы работы, методологии классической естественнонаучной парадигмы не применимы к ней.
Вот что пишет Бабин С.М., доктор медицинских наук, профессор, врач-психиатр:
Безусловно, это конфликт между гуманитарным и естественнонаучным. На мой взгляд, психотерапия не имеет отношения к sciences, это не естественнонаучная дисциплина. Мы можем говорить об объясняющих и понимающих науках (В. Дильтей), о номотенических (общих / универсальных) идеографических науках (К. Ясперс). В отличие от медицины психотерапия предполагает диалог, а не монолог. Психотерапия опирается на герменевтическое основание (понимание и приписывание смысла).
Психотерапия как неклассическая наука
Идеи неклассической и постклассической науки (Степин В.С., 1976) обсуждаются в российских исследованиях, их развивает Алла Борисовна Холмогорова (2011), Виктор Кириллович Зарецкий (1989). Классическая наука предполагает открытие объективной истины, единственно верного знания. Установление относительности объекта к научно-исследовательской деятельности привело к тому, что неклассическая наука стала изучать не неизменные вещи, а вещи в конкретных условиях их существования. В соответствии с этим подходом подчеркивается активная роль и вовлеченность субъекта познания в сам процесс получения знаний.
Если классические науки изучают устойчивые природные явления и их объект выступает как относительно неизменный, то неклассические имеют дело с объектами, меняющимися в процессе деятельности. Изучение не ради достижения истины, а ради влияния на объект-цель.
И психотерапия, на мой взгляд, является неклассической наукой, и, соответственно, способы, методы, формы работы, методологии классической естественнонаучной парадигмы не применимы к ней.
«Пирог» Ламберта-Барли
Так называемый «Пирог» Ламберта-Барли показывает влияние различных факторов на эффективность психотерапии: 40% — это переменные клиентов и внетерапевтические события, 30% — терапевтические отношения, 15% — ожидания и эффекты плацебо, 15% — техники и терапевтические модели. Соответственно, все наши дискуссии, касающиеся эффективности терапии, заключаются в последних 15%, а все остальное чаще выпадает из нашего поля зрения. Конечно, мы можем исследовать терапевтические отношения, но переменные вне терапии и ожидания клиентов на 99% вообще не рассматриваются, а их удельный вес значительно превышает все то, что исходит от терапевта.
Можно вспомнить известное выражение М. Хайдеггера из «Цолликоновских семинаров» (2012): «Слезы вы все-таки никогда измерить не сможете, а когда вы их измеряете, то в лучшем случае вы измеряете не слезы, а жидкость и капли жидкости. Слезы можно лишь видеть непосредственно». Он писал: «Как измерить скорбь? Ее, очевидно, вообще нельзя измерить. Почему нельзя? Если подойти к скорби с помощью какой-то измерительной методики, то уже сам этот подход нарушал бы чувство скорби, и скорбь уже с самого начала была бы исключена. Уже притязание на то, чтобы что-то здесь измерять, было бы отталкивание феномена как феномена».
Но психотерапия работает именно со скорбью, со слезами, с горем. Работать со скорбью мы можем, а измерить — нет. Это главный парадокс и проблема доказательности психотерапии.
Это не означает, что мы не можем использовать научный метод с целью ограничения «нормальной» психотерапии от «ненормальной». Мы, безусловно, используем научный метод, но не в качестве единственного критерия, а в сочетании с рядом других:
Можно вспомнить известное выражение М. Хайдеггера из «Цолликоновских семинаров» (2012): «Слезы вы все-таки никогда измерить не сможете, а когда вы их измеряете, то в лучшем случае вы измеряете не слезы, а жидкость и капли жидкости. Слезы можно лишь видеть непосредственно». Он писал: «Как измерить скорбь? Ее, очевидно, вообще нельзя измерить. Почему нельзя? Если подойти к скорби с помощью какой-то измерительной методики, то уже сам этот подход нарушал бы чувство скорби, и скорбь уже с самого начала была бы исключена. Уже притязание на то, чтобы что-то здесь измерять, было бы отталкивание феномена как феномена».
Но психотерапия работает именно со скорбью, со слезами, с горем. Работать со скорбью мы можем, а измерить — нет. Это главный парадокс и проблема доказательности психотерапии.
Это не означает, что мы не можем использовать научный метод с целью ограничения «нормальной» психотерапии от «ненормальной». Мы, безусловно, используем научный метод, но не в качестве единственного критерия, а в сочетании с рядом других:
- психотерапевтическая школа,
- публикации научные и «практические»,
- открытость и взаимодействие с другими школами (диалог),
- участие в жизни (большого) профессионального сообщества,
- взаимодействие с международным сообществом,
- следование этическим стандартам.
Метод Дельфи и Шкала лояльности
Метод Дельфи – это принятый в науке метод достижения консенсуса, основанный на серии анкет с вопросами о реальных практиках терапевтов, которые заполняют эксперты. Каждый из экспертов в частном порядке независимо выносит суждения о серии утверждений. В отличие от других методов сбора и анализа данных, участники метода Дельфи вовлечены в процесс множественных повторений, в котором анализ и анкета первого раунда включены в последующие раунды, если 80% экспертов согласны с содержащимися в ней утверждениями. Следовательно, в методе Дельфи у участников есть возможность укрепить или изменить свою первоначальную позицию после получения фидбека от других участников панели и исследователя, который руководит процессом.
В сентябре 2014 г. на конференции AAGT (Конференция Американской Ассоциации Гештальт Терапии) Мадлен Фогарти организовала исследование, которое поможет ответить на следующие вопросы:
- Чем гештальт-терапевты отличаются от других терапевтов?
- Что делает гештальт гештальтом и отличает его от других направлений психотерапии?
Ответы на эти вопросы было решено получить путем достижения консенсуса между экспертами гештальта. Целью исследования была разработка «шкалы лояльности» (fidelity scale), которую мог бы использовать независимый эксперт, чтобы оценить приверженность каждого конкретного терапевта методам гештальт-терапии (ГТ). Разработка этой шкалы требовала выделения ключевых принципов и концептов гештальт-терапии, операционализации этих принципов и концептов в форме наблюдаемого поведения терапевтов, которое отражает соблюдение этих принципов.
Обычно «шкалы лояльности» разрабатываются на базе существующих методических материалов по лечению. Однако в ГТ не существует методических материалов, и многие эксперты утверждают, что их невозможно создать. В отсутствие методических материалов существует альтернативный способ создания «шкалы лояльности» – это метод Дельфи.
В методе Дельфи полученные утверждения (такие, как описание поведения терапевта) направляются на оценку к панели экспертов и считаются валидными, если их одобряют 80% экспертов. Данная шкала – результат оценки двух панелей экспертов.
Разработка инструментария
В ГТ постоянно присутствуют восемь концептов: увеличение осознанности, рациональная работа, работа здесь и сейчас, феноменологическая практика, работа с телесными проявлениями, чувствительная к полю практика, работа с контактными процессами, экспериментальный подход. Тем не менее, деление ГТ на восемь дискретных концептов показалось нам слегка искусственным, потому что в любой момент сессии несколько этих концептов присутствуют одновременно.
Результаты исследования
Терапевт поддерживает осознанность клиента относительно своей жизни и тот процесс, за счет которого развивается осознанность. В этом смысле осознанность повышает самоконтроль. Осознанность включает в себя сенсорный и телесный опыт, а также когнитивную и эмоциональную осознанность. Гештальт-терапия выделяет три зоны осознанности: внутреннюю (чувства), внешнюю (контакты: поведение, речь, действия), и промежуточную (мысли, суждения, идеи). Каждая из этих зон и их взаимосвязь друг с другом развивается через основные концепты, о которых речь пойдет ниже:
1. работа в отношениях
2. работа здесь и сейчас
3. феноменологическая практика
4. работа с телесными проявлениями
5. сенситивная к полю практика
6. работа с контактными процессами
7. экспериментальный подход
Раскрою их подробнее ниже:
Метод Дельфи – это принятый в науке метод достижения консенсуса, основанный на серии анкет с вопросами о реальных практиках терапевтов, которые заполняют эксперты. Каждый из экспертов в частном порядке независимо выносит суждения о серии утверждений. В отличие от других методов сбора и анализа данных, участники метода Дельфи вовлечены в процесс множественных повторений, в котором анализ и анкета первого раунда включены в последующие раунды, если 80% экспертов согласны с содержащимися в ней утверждениями. Следовательно, в методе Дельфи у участников есть возможность укрепить или изменить свою первоначальную позицию после получения фидбека от других участников панели и исследователя, который руководит процессом.
В сентябре 2014 г. на конференции AAGT (Конференция Американской Ассоциации Гештальт Терапии) Мадлен Фогарти организовала исследование, которое поможет ответить на следующие вопросы:
- Чем гештальт-терапевты отличаются от других терапевтов?
- Что делает гештальт гештальтом и отличает его от других направлений психотерапии?
Ответы на эти вопросы было решено получить путем достижения консенсуса между экспертами гештальта. Целью исследования была разработка «шкалы лояльности» (fidelity scale), которую мог бы использовать независимый эксперт, чтобы оценить приверженность каждого конкретного терапевта методам гештальт-терапии (ГТ). Разработка этой шкалы требовала выделения ключевых принципов и концептов гештальт-терапии, операционализации этих принципов и концептов в форме наблюдаемого поведения терапевтов, которое отражает соблюдение этих принципов.
Обычно «шкалы лояльности» разрабатываются на базе существующих методических материалов по лечению. Однако в ГТ не существует методических материалов, и многие эксперты утверждают, что их невозможно создать. В отсутствие методических материалов существует альтернативный способ создания «шкалы лояльности» – это метод Дельфи.
В методе Дельфи полученные утверждения (такие, как описание поведения терапевта) направляются на оценку к панели экспертов и считаются валидными, если их одобряют 80% экспертов. Данная шкала – результат оценки двух панелей экспертов.
Разработка инструментария
В ГТ постоянно присутствуют восемь концептов: увеличение осознанности, рациональная работа, работа здесь и сейчас, феноменологическая практика, работа с телесными проявлениями, чувствительная к полю практика, работа с контактными процессами, экспериментальный подход. Тем не менее, деление ГТ на восемь дискретных концептов показалось нам слегка искусственным, потому что в любой момент сессии несколько этих концептов присутствуют одновременно.
Результаты исследования
Терапевт поддерживает осознанность клиента относительно своей жизни и тот процесс, за счет которого развивается осознанность. В этом смысле осознанность повышает самоконтроль. Осознанность включает в себя сенсорный и телесный опыт, а также когнитивную и эмоциональную осознанность. Гештальт-терапия выделяет три зоны осознанности: внутреннюю (чувства), внешнюю (контакты: поведение, речь, действия), и промежуточную (мысли, суждения, идеи). Каждая из этих зон и их взаимосвязь друг с другом развивается через основные концепты, о которых речь пойдет ниже:
1. работа в отношениях
2. работа здесь и сейчас
3. феноменологическая практика
4. работа с телесными проявлениями
5. сенситивная к полю практика
6. работа с контактными процессами
7. экспериментальный подход
Раскрою их подробнее ниже:
Фокусирование на отношениях стало центральным в современной ГТ практике. Данный подход основан на контекстуалистской теоретической рамке, в которой человеческий опыт конструируется контекстом. Поэтому работа в отношениях не только на терапевтическом альянсе, но и делает акцент на такой парадигме ГТ, как создание смысла. Контекстуалистская теоретическая рамка является парадигмой для работы с нюансами эмоционального процесса, взаимодействием терапевта и клиента, работой с отношениями.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт внимательно следит за словами клиента, отслеживает процесс формирования осознанности и опыт клиента, не следуя заранее составленному плану
• Терапевт не осуждает клиента, создавая условия для максимального самовыражения клиента
• Терапевт допускает неопределенность и работу с «творческим равнодушием»
• Терапевт рассматривает свою работу с клиентом как область вызовов и роста
• Терапевт стремится определить и исправить любые недопонимания в отношениях с клиентом
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт внимательно следит за словами клиента, отслеживает процесс формирования осознанности и опыт клиента, не следуя заранее составленному плану
• Терапевт не осуждает клиента, создавая условия для максимального самовыражения клиента
• Терапевт допускает неопределенность и работу с «творческим равнодушием»
• Терапевт рассматривает свою работу с клиентом как область вызовов и роста
• Терапевт стремится определить и исправить любые недопонимания в отношениях с клиентом
Как гештальт-терапевты, мы концентрируемся на том, что «есть сейчас», а не на том, что «было» или «будет», но не потому, что нам безразличны история клиента или его будущие намерения. Работа в настоящем мотивирует клиента «оставаться» со своей ситуацией, а не менять ее. Эта концепция отражена в парадоксальной теории изменений, которая говорит о том, что задача психотерапии – не изменить ситуацию, а как можно полнее принять все аспекты опыта, увеличивая осознанность этого опыта. Цель – не измениться, а парадоксальным образом остаться прежним, еще больше погрузившись в существующий опыт. Когда полное принятие достигнуто, за ним следуют изменения.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт интересуется текущим состоянием клиента
• Терапевт поддерживает клиента в том, что происходит во время сессии, задавая вопросы и стремясь развить осознанность относительно мгновенных ощущений, эмоций, мыслей, соматических проявлений.
• Терапевт поддерживает клиента в стремлении принять и углубить свою осознанность, рассказывая о проблеме, а не пытаясь ее изменить
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт интересуется текущим состоянием клиента
• Терапевт поддерживает клиента в том, что происходит во время сессии, задавая вопросы и стремясь развить осознанность относительно мгновенных ощущений, эмоций, мыслей, соматических проявлений.
• Терапевт поддерживает клиента в стремлении принять и углубить свою осознанность, рассказывая о проблеме, а не пытаясь ее изменить
Феноменологическая практика – это валидация субъективного опыт клиента. Это значит, что терапевт должен исследовать жизненные ситуации, с которыми клиент приходит на сессии. В этом методе терапевт и клиент вместе исследуют ситуацию и те ее элементы, которые выходят на первый план. Основная задача терапевта здесь – оставаться как можно ближе к опыту клиента и углублять «то, что есть» для клиента.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт направляет клиента на описание, углубление своего опыта и стремление присутствовать в нем
• Терапевт озвучивает различные перспективы/опыт, возникающие в результате взаимодействия с клиентом
• Терапевт призывает клиента расширить возможный круг выбора, а не создавать программу для изменения
• Терапевт делится своим опытом (где это уместно), который релевантен опыту клиента
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт направляет клиента на описание, углубление своего опыта и стремление присутствовать в нем
• Терапевт озвучивает различные перспективы/опыт, возникающие в результате взаимодействия с клиентом
• Терапевт призывает клиента расширить возможный круг выбора, а не создавать программу для изменения
• Терапевт делится своим опытом (где это уместно), который релевантен опыту клиента
Внимание к телу – это основной фокус ГТ. Прошлый эмоциональный опыт содержится в привычных точках напряжения в теле. Некоторые терапевты работают с телом через соматические эксперименты. Но даже без попыток усилить существующую соматическую привычку или изменить существующее положение тела, ГТ увеличивает осознанность относительно того, что тело клиента участвует в его взаимодействии с терапевтом и окружающим миром.
Терапевт развивает свою собственную осознанность относительно своего тела, и это создает телесное поле, поддерживающее телесный опыт клиента. Наблюдение за дыханием (без попыток изменить привычный паттерн дыхания) – это пример работы с телесными проявлениями в ГТ. Терапевт может привлечь внимание клиента и увеличить его осознанность относительно какого-то движения или жеста, предложив его усилить. Терапевт может попросить клиента дать слово своей телесной боли. Прикосновения в данном подходе не требуются, хотя могут использоваться как проявления эмпатии и поддержки.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт наблюдает за телесными проявлениями клиента (включая дыхание) и задает вопросы
• Терапевт призывает клиента давать определения ощущениям, чувствам, эмоциям, мыслям, мысленным картинкам,которые возникают как результат наблюдения за соматическим опытом
• Терапевт вовлекает клиента в наблюдение за собственным телом через эксперимент
Терапевт развивает свою собственную осознанность относительно своего тела, и это создает телесное поле, поддерживающее телесный опыт клиента. Наблюдение за дыханием (без попыток изменить привычный паттерн дыхания) – это пример работы с телесными проявлениями в ГТ. Терапевт может привлечь внимание клиента и увеличить его осознанность относительно какого-то движения или жеста, предложив его усилить. Терапевт может попросить клиента дать слово своей телесной боли. Прикосновения в данном подходе не требуются, хотя могут использоваться как проявления эмпатии и поддержки.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт наблюдает за телесными проявлениями клиента (включая дыхание) и задает вопросы
• Терапевт призывает клиента давать определения ощущениям, чувствам, эмоциям, мыслям, мысленным картинкам,которые возникают как результат наблюдения за соматическим опытом
• Терапевт вовлекает клиента в наблюдение за собственным телом через эксперимент
Работа с полем включает в себя наблюдение, описание, объяснение структуры предмета исследования для получения представления о его организации, адекватности, уникальности, релевантности и способах улучшения. В ГТ есть три важных аспекта «поля». Во-первых, это экспериментальное поле, в котором суждения клиента и его непосредственный субъективный опыт изучаются на уровне самоосмысления. Во-вторых, это поле отношений между клиентом и терапевтом. В-третьих, это более широкое поле, включающее социальный, исторический и культурный контекст (или жизненное пространство), в котором находится клиент.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт исследует источник (или контекст), из которого формируется само-презентация клиента
• Терапевт призывает клиента на то, чтобы идентифицировать то, как его восприятие своего окружения и предыдущих отношений и потребностей влияет на его текущий опыт
• Терапевт поддерживает клиента в признании уникальности своего опыта
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт исследует источник (или контекст), из которого формируется само-презентация клиента
• Терапевт призывает клиента на то, чтобы идентифицировать то, как его восприятие своего окружения и предыдущих отношений и потребностей влияет на его текущий опыт
• Терапевт поддерживает клиента в признании уникальности своего опыта
Изначально были описаны только четыре стадии контакта: пред-контакт, контакт, финальный контакт и пост-контакт. Эти термины затем были превращены в эвристический инструмент: цикл контакта/осознанность/опыт. Цикл описывает «идеальный» интерактивный процесс контакта и ухода от него в рамках среды, включающий в себя ощущение, осознанность, мобилизацию энергии, действие, контакт, удовлетворение (ассимиляцию) и уход от контакта.
Этот цикл может быть полезен при отслеживании опыта формирования фигуры и определения паттернов отношений, в которых клиент «застревает». Более ранние теоретики ГТ говорят о том, что психологические проблемы возникают при нарушениях цикла, которые при успешном завершении считаются здоровыми проявлениями самоконтроля. Позже понятие нарушения было пересмотрено и названо индивидуалистским и не соответствующим теории поля. Сейчас цикл контакта рассматривается как модерируемый поток, который может быть использован любым индивидом в любой среде. Является ли цикл контакта полезным или дисфункциональным, зависит контекста, в котором он происходит.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт работает с паттернами взаимодействия клиента по мере того, как они возникают в их совместной работе
• Терапевт и клиент вместе идентифицируют фигуру
• Терапевт создает пространство, в котором терапевт и клиент изучают, как они влияют друг на друга
• Терапевт идентифицирует появившийся в результате опыта процесс, который еще не был назван или избегался, и исследует его влияние на собственную осознанность
Этот цикл может быть полезен при отслеживании опыта формирования фигуры и определения паттернов отношений, в которых клиент «застревает». Более ранние теоретики ГТ говорят о том, что психологические проблемы возникают при нарушениях цикла, которые при успешном завершении считаются здоровыми проявлениями самоконтроля. Позже понятие нарушения было пересмотрено и названо индивидуалистским и не соответствующим теории поля. Сейчас цикл контакта рассматривается как модерируемый поток, который может быть использован любым индивидом в любой среде. Является ли цикл контакта полезным или дисфункциональным, зависит контекста, в котором он происходит.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт работает с паттернами взаимодействия клиента по мере того, как они возникают в их совместной работе
• Терапевт и клиент вместе идентифицируют фигуру
• Терапевт создает пространство, в котором терапевт и клиент изучают, как они влияют друг на друга
• Терапевт идентифицирует появившийся в результате опыта процесс, который еще не был назван или избегался, и исследует его влияние на собственную осознанность
Эксперименты являются совместными для терапевта и клиента и оцениваются в соответствии с риском и сложностью для клиента и его движения к осознанности. Терапевт поддерживает опыт, в котором клиент осваивает новые паттерны поведения, ведущие к созданию смысла и осознанности. Терапевт понимает, что некоторые эксперименты могут повлечь за собой стыд и разрыв отношений. Терапевт работает с клиентом над усвоением материала, почерпнутого в эксперименте. Примеры экспериментов:
• Предложение преувеличить, минимизировать, повторить или обратить физический жест или поведение
• Работа с «пустым стулом»: в отношении себя или значимых других клиента
• Работа с незавершенными ситуациями из прошлого с фокусом на внутреннюю структуру терапевтического союза
• Визуализация под руководством
• Остановка в тупике
• Направление осознанности через дыхание, движения или ощущения
• Создание собственной техники безопасности
• Использование творчества, движения, музыки, визуальности.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт использует материал, полученный во время сессий, для работы с экспериментами, увеличивающими осознанность клиента.
• Терапевт оценивает эксперимент на основе обратной связи от клиента относительно его сложности и полученной в нем поддержки.
• Терапевт поддерживает клиента в использовании знания и осознанности, полученных в результате эксперимента.
• Предложение преувеличить, минимизировать, повторить или обратить физический жест или поведение
• Работа с «пустым стулом»: в отношении себя или значимых других клиента
• Работа с незавершенными ситуациями из прошлого с фокусом на внутреннюю структуру терапевтического союза
• Визуализация под руководством
• Остановка в тупике
• Направление осознанности через дыхание, движения или ощущения
• Создание собственной техники безопасности
• Использование творчества, движения, музыки, визуальности.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт использует материал, полученный во время сессий, для работы с экспериментами, увеличивающими осознанность клиента.
• Терапевт оценивает эксперимент на основе обратной связи от клиента относительно его сложности и полученной в нем поддержки.
• Терапевт поддерживает клиента в использовании знания и осознанности, полученных в результате эксперимента.
По завершении анализа результатов исследования планируется следующая стадия – валидация «шкалы верности» ГТ. Этот процесс включает в себя тренинги по использованию шкалы и оценку видеозаписей сессий, разделенных на две группы. Первая группа — это сессии терапевтов, имеющих ГТ образование и практикующих ГТ. Вторая группа – это терапевты, не работающие в ГТ. Гипотеза, которую требуется подтвердить, проста: ГТ терапевты должны получить больше баллов по «шкале верности». После валидации шкалы ее можно использовать в клинических экспериментах (включая post hoc анализ) и в целях обучения.
Список литературы
- Александров А.А. «Уровень контроля личности» у больных неврозами при групповой психотерапии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева №1,1994
- Бейссер А. Парадоксальная теория изменений // Гештальт-2001: Сборник материалов Московского Гештальт Института. - М., 2001
- Введение в гештальт-терапию. Методические материалы Московского Гештальт Института. Под ред. Хломова Д.Н., Дыхне Е.А..Выпуск второй. М., 2006
- Ермаков А.Л. Гештальт-терапия личностных расстройств. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005 № 2
- Карвасарский Б.Д. (ред.) Психотерапевтическая энциклопедия // Питер, 2002
- Кинг М., Цитренбаум Ч.Экзистенциальная психотерапия// Пер. с англ С.К. Паракецова.- М.: «Класс»,1998
- Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л. Депрессия. Диагностика и лечение. – СПб.: Наука и Техника, 2009
- Курпатов В.И. Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня: пособие для врачей/ В.И. Курпатов, Л.Л. Третьяк, А.П. Федоров.- СПб.: Издательство СПбМАПО, 2007
- Лебедева Н.М., Иванова Е.А. Путешествие в Гештальт: теория и практика. - СПб.: Речь, 2004
- Левин К. Теория поля в социальных науках.: Пер с англ. – СПб.: «Сенсор» 2000
- Мак Каллоу Д. Лечение хронической депрессии - СПб, Речь; 2002
- Мак Маллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. – СПб.: Речь, 2001
- Моховиков А. Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом// 1 Всероссийская научно-практическая конференция по экзистенциальной психологии: Материалы сообщений. М.: Смысл, 2001
- Перлз Ф.С., Гудмен П., Хефферлайн Р. Теория и практика гештальт-терапии. М, 2001
- Решетников М.М. Актуальные вопросы реформ в отечественной психотерапии. Сборник статей Восточно-Европейского института психоанализа
- Решетников М.М. Психоанализ без интерпретаций.Сборник статей Восточно-Европейского института психоанализа – СПб.: , 2001
- Симменс Х. Практическое руководство для Гештальт-терапевтов. Пер. с голландского - СПб.: - «Издательство Пирожкова», 2008
- Спаньолло-Лобб М. Гештальт-теория развития.Сборник материалов ежегодной конференции Московского гештальт-института. М., 2004
- Хломов Д.Н. Психотерапевтический анализ программы 12 шагов. Гештальт-2009. Сборник статей Московского гештальт-института,спецвыпуск по проблеме зависимостей. М.,2009
- Холмогорова А.Б. Психотерапия психических расстройств: современное состояние и основные тенденции развития // Терапия психических расстройств. – 2006. – №2
- Царева Е.В. «Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта». Автореферат дисс. СПб., 2005
- Гронский А. Гештальт и клиническая медицина. Российский гештальт (выпуск 3) / Под ред. Н.Б. Долгополова, Р.П. Ефимкиной. - Новосибирск: Научно-практический центр психологии НГУ, 2001
- Stern D.N. Обратная сторона луны. Методические материалы Московского гештальт-института. М., 2008
- Bretz HJ, Heekerens HP, Schmitz B. A meta-analysis of the effectiveness of gestalt therapy; Z. Klin. Psychol. Psychopathol. Psychother. 1994; 42 (3)
- Greenberg L.S. Working With Emotions in Psychotherapy- New York, Guilford Press, 1997
Записаться на первую встречу:
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности,
а также подтверждаете прочтение Психотерапевтического контракта
а также подтверждаете прочтение Психотерапевтического контракта