Наука, контакт и глубина: мой подход к психотерапии

Когда человек приходит в терапию, он приносит не только симптомы или конкретный запрос. За тревогой, конфликтами в отношениях, сложностями с самооценкой или ощущением «я застрял» обычно стоит сложная система переживаний, опыта и способов адаптации, которые формировались годами. Поэтому мне важно опираться не только на интуицию и личный опыт, но и на знания о том, как устроена психика, как формируются отношения, как человек меняется и какие процессы действительно помогают в терапии.

Я написала этот текст, потому что вокруг психотерапии сейчас существует много противоречивой информации. Одни специалисты обещают быстрые изменения с помощью универсальных техник, другие полностью отвергают исследования и говорят только об интуиции и личном опыте терапевта. Мне близок другой путь: сочетать уважение к научным данным с пониманием сложности человеческой психики.

Психотерапия работает не только (и не столько) благодаря методу, но благодаря качеству контакта, профессиональной подготовке терапевта и способности видеть за симптомом живого человека с его историей.

Откуда пришла «доказательность» в психотерапию

Парадигма доказательности пришла в психотерапию из медицины, где важным критерием выбора стратегии лечения является эффективность и безопасность препаратов и методов лечения. Но с психотерапией все не так просто.

Сложность психотерапии заключается в том, что объект нашей работы — человек, а не отдельный симптом или заболевание. Два человека могут приходить с похожей тревогой или трудностями в отношениях, но причины этих переживаний, их история и путь изменений будут разными. Поэтому в психотерапии невозможно полностью заменить живой процесс взаимодействия между терапевтом и клиентом одним набором техник.

В России психотерапия это вид лечения, который осуществляет врач-психиатр с соответствующей подготовкой. Однако помимо медицинской модели психотерапии существует немедицинская психотерапия, осуществляемая психологами с соответствующей подготовкой. Для справки: я психолог, имею высшее психологическое образование. Не выписываю рецепты и не ставлю диагнозы (это делает врач-психиатр).

В США и некоторых европейских странах КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) успешно встроилась в страховую систему здравоохранения и фактически стала синонимом психотерапии за рубежом. При этом современные виды КПТ (третья волна) вобрали в себя идеи психодинамического подхода, техники, взятые из гештальта и психодрамы, оставаясь в рамках КПТ-концептуализации. Пожалуй, пока только телесно-ориентированную терапию не интегрировали.

Исследования эффективности гештальт-подхода и других диалоговых направлений

Доказательных исследований, посвященных применению гештальт-подхода относительно немного. Чтобы что-либо доказать, нужны деньги на исследования. КПТ смогли найти ресурсы для исследований, а специалисты других методов нет. Значит, ли это, что КПТ помогает лучше, чем другие методы? Нет. Критические исследования эффективности КПТ часто проводят сами КПТ-терапевты с целью улучшения клинической практики и методологии научных исследований/обзоров.

Это подтверждает и крупный метаанализ Cuijpers, van Straten, Andersson и van Oppen (2008): сравнив семь основных направлений психотерапии депрессии (КПТ, поддерживающая терапия, поведенческая активация, психодинамическая терапия, проблемно-решающая терапия, интерперсональная психотерапия и тренинг социальных навыков), они не нашли существенных различий в эффективности между ними, за исключением небольшого преимущества интерперсональной психотерапии.

Похожий, но гораздо более масштабный вывод сделали Elliott, Greenberg и Lietaer (2004) в своем метаанализе для Bergin & Garfield's Handbook of Psychotherapy: они собрали данные 127 групп из 112 исследований (6569 клиентов) по опытно-экспериентальным подходам (гештальт, процессуально-экспериентальная терапия, эмоционально-фокусированная терапия, клиент-центрированная терапия). Средний эффект «до-после» составил d=0.99 (это большой эффект), а по сравнению с контрольной группой из листа ожидания — d=0.89. При сравнении с КПТ разница оказалась статистически эквивалентной нулю (-0.11), то есть эти подходы не уступают КПТ по эффективности. Из 112 исследований 10 были посвящены непосредственно гештальт-терапии, включая работу Johnson & Smith (1997), где техника «пустого стула» помогла клиентам с простой фобией не хуже систематической десенсибилизации.

В исследовании Grawe (1994) гештальт-терапия относится к кратко-и среднесрочным методам психотерапии. Grawe и соавторы проанализировали 897 научно приемлемых исследований психотерапии, но гештальт-терапия среди них изучалась лишь в 7 работах — притом что КПТ была представлена 452 исследованиями. Несмотря на такую скромную выборку, по данным этих 7 работ гештальт-терапия эффективно действовала на достаточно широкий круг показателей.

В работе Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные 38 исследований показавших высокую эффективность гештальт-терапии в клинической практике. Авторы отмечали, что гештальт-терапия оказалась эффективным методом лечения, не уступающим другим сопоставимым подходам, хотя однозначных выводов о дифференцированных показаниях, индивидуальном формате терапии или долгосрочных эффектах сделать не удалось.

На кафедре психотерапии СПб МАПО разработаны адаптированные модели применения гештальт-терапии в структуре интегративной патогенетической психотерапии для лечения соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта и депрессий невротического уровня (Царева Е.В. 2005; Третьяк Л.Л, 2007). Подробное описание исследований читайте в статье Третьяка Л.Л. «Оценка эффективности гештальт-подхода в клинической практике».

В этой же статье Третьяк приводит и более ранние отечественные данные: в исследовании А.А. Александрова (1992) на базе отделения неврозов НИИ им. В.М. Бехтерева гештальт-техники показали высокую эффективность у больных неврозами с высоким уровнем личностного контроля. В работе Е.В. Царевой (2005) интегративная терапия с элементами гештальт-подхода снижала выраженность алекситимии у пациентов с соматоформными расстройствами ЖКТ (по Торонтскому алекситимическому опроснику). А в исследовании 2002-2007 годов на базе ГПБ №7 им. Павлова (101 пациент с психогенными депрессиями) гештальт-ориентированная патогенетическая терапия дала статистически достоверное снижение депрессии по шкале Гамильтона и опроснику Бека, устойчивое в катамнезе через 12 месяцев.

В 2019 году Розальба Raffagnino (факультет наук о здоровье, Университет Флоренции) провела систематический обзор эмпирических исследований гештальт-терапии за последние 12 лет, опубликованный в Open Journal of Social Sciences. В обзор вошло 11 работ ― немного, но это отражает общую проблему: гуманистические подходы годами получали меньше финансирования на исследования, чем КПТ.

Основной вывод: гештальт-терапия показывает эффективность прежде всего в групповом формате ― причем не только при клинических расстройствах, но и в решении социальных и личностных проблем.
Среди рассмотренных результатов:

• группы для тревожных родителей школьников снижали уровень тревожности и увеличивали осознанность (Leung & Hor);
• у разведенных женщин в терапевтических группах повышалась самоэффективность (Saadati & Lashani);
• обучение методам ГТ помогало психиатрам применять эти навыки в собственной клинической практике (Kelly & Howie);
• у гериатрических пациентов снижались тревожные и депрессивные симптомы, улучшалось общее функционирование (Draghici);
• работа с осознанными сновидениями в рамках ГТ-подхода снижала частоту повторяющихся кошмаров (Holzinger et al.).

Российские исследования также подтверждают эффективность метода. Гуров А.В. (2017) показал, что гештальт-техники в индивидуальном консультировании студентов статистически значимо снижают выраженность чувства вины, обиды и одиночества (t=4,97, p<=0.001 для вины; p<=0.05 для одиночества и обиды) уже за 6-8 встреч.

Айзман Н.И. (2012) сравнила гештальт-терапию с беседой, психодрамой и авторским тренингом в работе со студентками и обнаружила, что гештальт-терапия ― единственный из методов, повлиявший на все компоненты (семейные отношения, когнитивный, телесный, эмоциональный, экзистенциальный), особенно в проработке паттернов, унаследованных из родительской семьи.

Более узкая, но клинически полезная работа — статья Абдуловой И.Г. и Доленко Г.Н. (2016) о возможностях гештальт-терапии при работе с пограничным расстройством личности: она не приводит статистику, но подробно описывает, какие элементы подхода (работа с границами контакта, трехчастные Я-высказывания, осторожность с техникой пустого стула на старте терапии) особенно важны именно для этой сложной категории клиентов.

Новые и недавние данные (2023-2025)

Самое масштабное из недавних количественных исследований — французская работа Calvet и соавторов (2025, Frontiers in Psychiatry, исследование THEGETCI). 319 пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами прошли структурированную программу из 33 сессий гештальт-терапии. Результат: статистически значимое снижение тревоги (t=16,46; p<0,0001) и депрессии (t=11,24; p<0,0001), а также рост показателей психологической зрелости — самонаправленности, кооперативности и самотрансценденции по опроснику TCI-125.

Метаанализ Pascual-Leone и Baher (2023) обобщил 28 исследований техники «работы со стульями» (774 клиента): один сеанс дает эффект d=1,73 на снижение симптомов, эффект сохраняется 18 месяцев, а сама техника эффективнее простого эмпатического выслушивания (d=0,90). Похожий, но более ранний вывод есть и в обзоре Wagner-Moore (2004): двухстульевая техника превосходит другие интервенции при внутренних конфликтах и работе с незавершенными ситуациями и не уступает по эффективности роджерианской и когнитивно-поведенческой терапии.

Крупные проекты с использованием опросника CORE-OM подтвердили клиническую эффективность гештальт-терапии и в естественных, немодельных условиях практики: в Великобритании (Stevens и др., 2011, 135 клиентов) 56,3% показали надежное клинически значимое улучшение — сопоставимо с другими подходами, работающими в системе здравоохранения.
В Италии (La Rosa и др., 2019) получены похожие по масштабу результаты в двух крупных гештальт-организациях.

Отдельно к вопросу о супервизии и исследованиях: Маргерита Спаньоло Лобб (директор Istituto di Gestalt HCC Italy) в последние годы системно развивает методологию исследований в подходе. В 2024 году она предложила феноменологическую, полевую рамку для гештальт-исследований (Gestalt Review) и совместно с коллегами валидировала шкалу Aesthetic Relational Knowing — интуитивной «эстетической» чувствительности терапевта (158 терапевтов разных направлений, 2024): оказалось, что интуитивный резонанс с клиентом — общая компетенция для всех школ, а не уникальная черта гештальтистов. Более ранняя пилотная работа под ее руководством (2020, шкала ANPS) показала, что у гештальт-терапевтов по сравнению с общей популяцией выше игривость, забота и духовность, ниже склонность к гневу.

Гештальт-терапия, разработанная группой авторов в середине прошлого века, получила широкое распространение как самостоятельный психотерапевтический подход и как часть интегративных моделей психотерапии. Сегодня она применяется в работе с различными запросами: личностными трудностями, отношениями, семейными и парными конфликтами, переживанием кризисов и изменениями жизненных сценариев.

В отличие от подходов, которые в большей степени опираются на стандартизированные протоколы и техники, в гештальт-терапии большое значение имеет сам процесс встречи между терапевтом и клиентом. Терапевт работает не только с содержанием запроса, но и с тем, как человек строит контакт, переживает эмоции, замечает свои потребности и взаимодействует с окружающим миром. Поэтому подготовка гештальт-терапевта включает не только изучение теории и методов работы, но и глубокую личную подготовку: собственную терапию, супервизию, практику и постоянное профессиональное развитие. Личность терапевта становится одним из важных инструментов терапии — его способность быть в контакте, замечать происходящее между людьми, выдерживать сложные чувства и создавать безопасное пространство для исследования.

Современная психотерапия развивается через диалог разных направлений. Разные школы исследуют эффективность своих методов, используют достижения современной психологии и нейронаук, развивают представления о привязанности, эмоциональной регуляции и отношениях. Для меня профессионализм терапевта заключается не только в принадлежности к определенной школе, а в глубоком понимании своего подхода, критическом мышлении и готовности постоянно учиться.

Почему оценить эффективность психотерапии сложнее, чем кажется

Группа психологов, возглавляемая специалистом в области социальной психологии Brain Nosek из Center for Open Science (США), попыталась в рамках «Проекта по изучению воспроизводимости научных работ: Психология» (2011–2015) повторить 100 различных исследований в разных отраслях психологии, опубликованных в ведущих научных журналах. Результат получился просто шокирующим: по мнению ученых, им удалось воспроизвести с разной степенью близости к оригинальному исследованию только 39 из 100 работ. А полный анализ, опубликованный в Science, показал, что статистически значимые результаты были получены только в 36% работ, при этом уровень значимости был в среднем в два раза ниже, чем декларируемый в статьях. Выдвинуто предположение, что невоспроизводимыми могут быть до 80% всех исследований в области психологии, так как команда Нозека отбирала статьи только из наиболее уважаемых и рецензируемых журналов. Из 100 отобранных работ 15 не удалось воспроизвести вообще, а всего нереплицируемыми были признаны результаты 61 статьи. Опубликованный полный отчет выявил еще более печальную картину: вопреки заявленным в 97% работ статистически значимым результатам, при воспроизведении они были повторены только в чуть больше трети случаев, а средняя оценка значимости эффекта снизилась почти вдвое.

Вот что пишет Бабин С.М., доктор медицинских наук, профессор, врач-психиатр: «Безусловно, это конфликт между гуманитарным и естественнонаучным. На мой взгляд, психотерапия не имеет отношения к sciences, это не естественнонаучная дисциплина. Мы можем говорить об объясняющих и понимающих науках (В. Дильтей), о номотенических (общих / универсальных) идеографических науках (К. Ясперс). В отличие от медицины психотерапия предполагает диалог, а не монолог. Психотерапия опирается на герменевтическое основание (понимание и приписывание смысла)».

Психотерапия как неклассическая наука

Идеи неклассической и постклассической науки (Степин В.С., 1976) обсуждаются в российских исследованиях, их развивает Алла Борисовна Холмогорова (2011), Виктор Кириллович Зарецкий (1989). Классическая наука предполагает открытие объективной истины, единственно верного знания. Установление относительности объекта к научно-исследовательской деятельности привело к тому, что неклассическая наука стала изучать не неизменные вещи, а вещи в конкретных условиях их существования. В соответствии с этим подходом подчеркивается активная роль и вовлеченность субъекта познания в сам процесс получения знаний.

Если классические науки изучают устойчивые природные явления и их объект выступает как относительно неизменный, то неклассические имеют дело с объектами, меняющимися в процессе деятельности. Изучение не ради достижения истины, а ради влияния на объект-цель. И психотерапия, на мой взгляд, является неклассической наукой, и, соответственно, способы, методы, формы работы, методологии классической естественнонаучной парадигмы не применимы к ней.

Метод Дельфи и Шкала лояльности

Метод Дельфи – это принятый в науке метод достижения консенсуса, основанный на серии анкет с вопросами о реальных практиках терапевтов, которые заполняют эксперты. Каждый из экспертов в частном порядке независимо выносит суждения о серии утверждений. В отличие от других методов сбора и анализа данных, участники метода Дельфи вовлечены в процесс множественных повторений, в котором анализ и анкета первого раунда включены в последующие раунды, если 80% экспертов согласны с содержащимися в ней утверждениями. Следовательно, в методе Дельфи у участников есть возможность укрепить или изменить свою первоначальную позицию после получения фидбека от других участников панели и исследователя, который руководит процессом.

В сентябре 2014 г. на конференции AAGT (Конференция Американской Ассоциации Гештальт Терапии) Мадлен Фогарти организовала исследование, которое поможет ответить на следующие вопросы:

- Чем гештальт-терапевты отличаются от других терапевтов?
- Что делает гештальт гештальтом и отличает его от других направлений психотерапии?

Ответы на эти вопросы было решено получить путем достижения консенсуса между экспертами гештальта. Целью исследования была разработка «шкалы лояльности» (fidelity scale), которую мог бы использовать независимый эксперт, чтобы оценить приверженность каждого конкретного терапевта методам гештальт-терапии (ГТ). Разработка этой шкалы требовала выделения ключевых принципов и концептов гештальт-терапии, операционализации этих принципов и концептов в форме наблюдаемого поведения терапевтов, которое отражает соблюдение этих принципов.

Обычно «шкалы лояльности» разрабатываются на базе существующих методических материалов по лечению. Однако в ГТ не существует методических материалов, и многие эксперты утверждают, что их невозможно создать. В отсутствие методических материалов существует альтернативный способ создания «шкалы лояльности» – это метод Дельфи.

В методе Дельфи полученные утверждения (такие, как описание поведения терапевта) направляются на оценку к панели экспертов и считаются валидными, если их одобряют 80% экспертов. Данная шкала – результат оценки двух панелей экспертов. В первом раунде этого исследования участвовало более 60 экспертов гештальта со всего мира — в том числе из Италии Джанни Франчесетти и Маргерита Спаньоло Лобб, из России Мария Лекарева, Илья Мстибовский и Резеда Попова. Экспертам предложили оценить 8 концептов ГТ и 35 связанных с ними практик терапевта; после обратной связи осталось 25 практик, которые легли в основу макета шкалы лояльности.

Разработка инструментария

В ГТ постоянно присутствуют восемь концептов: увеличение осознанности, рациональная работа, работа здесь и сейчас, феноменологическая практика, работа с телесными проявлениями, чувствительная к полю практика, работа с контактными процессами, экспериментальный подход. Тем не менее, деление ГТ на восемь дискретных концептов показалось нам слегка искусственным, потому что в любой момент сессии несколько этих концептов присутствуют одновременно.

Результаты исследования

Терапевт поддерживает осознанность клиента относительно своей жизни и тот процесс, за счет которого развивается осознанность. В этом смысле осознанность повышает самоконтроль. Осознанность включает в себя сенсорный и телесный опыт, а также когнитивную и эмоциональную осознанность. Гештальт-терапия выделяет три зоны осознанности: внутреннюю (чувства), внешнюю (контакты: поведение, речь, действия), и промежуточную (мысли, суждения, идеи). Каждая из этих зон и их взаимосвязь друг с другом развивается через основные концепты, о которых речь пойдет ниже:

1. работа в отношениях
2. работа здесь и сейчас
3. феноменологическая практика
4. работа с телесными проявлениями
5. сенситивная к полю практика
6. работа с контактными процессами
7. экспериментальный подход

Раскрою их подробнее ниже:

В своей практике я опираюсь на несколько принципов:
— использовать методы, которые имеют профессиональное и теоретическое основание;
— регулярно проходить супервизию и обсуждать сложные случаи;
— учитывать современные исследования психотерапии и психологии;
— сохранять уважение к индивидуальному пути каждого клиента;
— не обещать быстрых универсальных решений там, где требуется глубокая работа.

В терапии для меня важно соединять профессиональную структуру и человеческий контакт. Мне важно понимать современные исследования, но еще важнее — видеть перед собой конкретного человека, его историю, его способы справляться и его возможности для изменений.

Если вы хотите разобраться в повторяющихся сценариях, отношениях, тревоге, самооценке или сложностях выбора — мы можем исследовать это вместе.